Helsana automatisiert die fachliche Prüfung der KV-Leistungsansprüche nahezu vollständig

In den meisten privaten Krankenversicherungen sind Lösungen für eine automatische Prüfung der formalen Korrektheit von Rechnungsbelegen bereits implementiert. Die Helsana Versicherung ist schon einen Schritt weiter und kommt auch bei der fachlichen Kontrolle der Leistungsansprüche mittlerweile auf eine Dunkelverarbeitungsquote von mehr als 90 Prozent – und soll dabei mit Syrius – pro Jahr Einsparung von etwa 30 Mio. CHF erreichen. Ein Plädoyer für die Industrialisierung in der KV von Adcubum.

von Dr. Holger Rommel, Vorstand & COO Adcubum

Die Helsana verarbeitet pro Jahr etwa 15 Millionen Rechnungen mit etwa 8 Tarifpositionen pro Beleg. Dabei erreicht sie heute eine Dunkelverarbeitungsquote in der Leistungsprüfung von über 90% und hat ein Prämienvolumen in der KV von 5.7 Mrd. CHF. 2012 wurde bei der Helsana für die Leistungsverarbeitung das Standardprodukt Syrius des Schweizer Softwareherstellers Adcubum in Betrieb genommen, um die Leistungsverarbeitung nicht nur bezüglich der formalen, sondern auch der fachlichen Prüfung der Ansprüche hochgradig zu automatisieren. Das System wurde seither in mehreren Schritten ausgebaut, um seine Leistungsfähigkeit kontinuierlich zu erhöhen.

Autor Dr. Holger Rommel

Holger Rommel ist seit Ende 2009 bei Adcubum. Zuvor war er Mitglied der Geschäftsleitung bei Capgemini sd&m, zuständig für Management-Beratung im Bereich Technologie-Services für die Finanz- und Versicherungsbranche.

Welche Herausforderung es – neben der technischen Integration in die bestehende Anwendungslandschaft – bis zu diesem Zeitpunkt zu bewältigen galt, machen folgende Eckdaten deutlich: Pro Jahr werden bei der Helsana 15 Millionen Rechnungen durch die Versicherten eingereicht; pro Beleg sind dabei acht Tarifpositionen zu prüfen.

Studie: Sparpotenzial von 14 Prozent durch Prozessautomatisierung

Dass in der Industrialisierung und Automatisierung von Prozessen in der Assekuranz ein enormes Potenzial liegt, macht eine Studie von Adcubum deutlich, für die zusammen mit dem Institut für Versicherungswirtschaft der Uni St. Gallen mehr als 100 Versicherungsunternehmen in Deutschland, Österreich und der Schweiz befragt wurden. Durch eine stärkere Prozessautomation lässt sich in der Assekuranz demnach ein zusätzliches Sparpotenzial von 14 Prozent der operativen Gesamtkosten heben. Das entspricht einem Gewinnzuwachs von 10 bis 14 Prozent. Das derzeit verschenkte Potenzial rührt zum Beispiel daher, dass viele Versicherungsunternehmen ihre eigentlich gut zu standardisierenden Prozesse nach wie vor mit selbstentwickelten Individualsystemen betreiben.

Laut einhelliger Expertenmeinung hinkt die Assekuranz bei der Industrialisierung ihrer Prozesse der restlichen Finanzindustrie rund zehn Jahre hinterher. Die Zurückhaltung der Versicherungswirtschaft erstaunt, da eigentlich auf stetig sinkende Kapitalerträge sowie die Zunahme branchenfremder Konkurrenz reagiert werden müsste. Die Branche ist aber zugegeben in einer Sondersituation: So ist die fachliche Komplexität der Prozesse meist sehr hoch. Gleichzeitig haben Systemanbieter bisher die Standardisierbarkeit der Fachprozesse nicht glaubwürdig gezeigt, so dass viele Versicherer die entsprechenden (IT-)Projekte scheuen.

Da der potenzielle Nutzen mittlerweile aber die möglichen – natürlich vor Projektstart auch bei der Helsana diskutierten – Risiken deutlich übertrifft, sollte die Branche diese Grundhaltung überdenken und das dringend benötigte Gewinnpotenzial heben.

Bis zu 50 Prozent der Belegschaft in der Leistungsabteilung

Wie der erste Schritt in diese Richtung aussehen kann, zeigen die Krankenversicherer, wo für die Automation der Prozesse längst Lösungen „von der Stange“ bereit stehen. In den meisten privaten Krankenversicherungen sind diese für eine Prüfung der formalen Korrektheit der Rechnungsbelege bereits implementiert. Rechnungen mit geringen Beträgen oder einfacher Struktur können durch diese Systeme auch in Dunkelverarbeitung freigegeben werden. Da diese Tarifsysteme komplex sind, nehmen die Systeme den Sachbearbeitern die umfangreichen technischen und formalen Prüfungen ab. Rechnungen mit geringen Rechnungsbeträgen oder einfacher Struktur können durch diese Systeme auch in Dunkelverarbeitung freigegeben werden – sie werden quasi ohne eine echte fachliche Prüfung durchgewinkt, da diese rein aus Mengengründen nicht vollständig möglich ist.

Da eine echte fachliche Prüfung aber immer noch manuell durch einen Sachbearbeiter vorgenommen werden muss, ist der tatsächliche Automatisierungsgrad allerdings immer noch gering. Das zeigt sich auch darin, dass die Leistungsabteilungen in den Krankenversicherungen die mit Abstand größten Abteilungen sind und immer noch zwischen 30 und 50 Prozent der Gesamtbelegschaft ausmachen.

Großes Potenzial für das Anheben der Dunkelverarbeitungsquote hat die Helsana daher in der Automation der fachlichen Prüfung ausgemacht, bei der festgestellt wird, ob eine Rechnung fachlich korrekt ist und zur bisherigen Krankengeschichte des Versicherungsnehmers passt.

Automatisierte fachliche Prüfungen ermöglichen dabei Einsparungen in zwei Bereichen:
1. Der Personalaufwand in den Leistungsabteilungen sinkt, da Prozesseffizienz und -effektivität steigen. Die Sachbearbeiter können sich auf wenige komplexe Fälle konzentrieren.
2. Die vollständige fachliche Prüfung sämtlicher Rechnungen verhindert Überzahlungen. Falsche Rechnungspositionen können automatisch korrigiert oder abgewiesen werden.

Das bei der Helsana eingesetzte System mit Syrius als Kernstück erlaubt die vollautomatische Abwicklung der Leistungsverarbeitung. Neben der formalen Prüfung der Rechnungen können die fachliche Zulässigkeit von Tarifkombinationen sowie die Zulässigkeit der Rechnungspositionen im Kontext sämtlicher Daten des Versicherungsnehmers (anhand historischer Leistungsdaten, Partnerdaten, Deckungen, Abmachungen mit Leistungserbringern etc.) automatisch geprüft werden – und das bei sämtlichen Rechnungen. Dadurch werden erstens einfache Rechnungen nicht mehr ungeprüft „durchgewinkt“ und zweitens auch umfassende Rechnungen bereits automatisiert geprüft, so dass nur noch sehr komplexe Fälle bei den Spezialisten der Leistungsverarbeitung landen.

Syrius ist eine modulare, in Java/JEE geschriebene Standardsoftware, die alle versicherungsfachlichen Geschäftsprozesse abdeckt. Die Businesslogik ist konsequent in Services implementiert; die einzelnen Module sind so gegeneinander gekapselt, dass auch ein Einsatz von Teilen des Gesamtsystems möglich wird. Bei der Helsana werden die Syrius-Module Leistung und E-Claim-Plus (siehe Abbildung 1) sowie In/Exkasso eingesetzt. Die Bestandsführung und alle weiteren Versicherungsfachlichen Systeme, sowie auch die Umsysteme (Finanzbuchhaltung, Dokumentenmanagement etc.) sind über Services integriert.

Jährliche Einsparungen von gut 30 Millionen Schweizer Franken

Das Beispiel Helsana zeigt, dass der Versicherungswirtschaft für die Aufholjagd in Sachen Industrialisierung heute erprobte technische Mittel zur Verfügung stehen, um die Fachprozesse der Versicherungswirtschaft zu automatisieren. Die Dunkelverarbeitungsquote stieg bei der Helsana mittlerweile auf mehr als 90 Prozent und es konnten jährliche Einsparungen (verminderte Leistungskosten sowie Einsparungen durch effizientere und effektivere Prozesse) von mehr als 30 Millionen Schweizer Franken (ca. 1 Prozent der Heilungskosten) erreicht werden.

Durch ein flexibel parametrierbares Regelwerk können auch hochkomplexe fachliche Prüfungen durch eine Standardsoftware vorgenommen werden. Die meist aufwändige Pflege des Regelwerks kann dabei sowohl vom Versicherer selbst übernommen oder ausgelagert werden. Bei der Helsana kümmert sich ein eigenes Team um diese Arbeiten. Das Basisregelwerk für die Prüfung kann aber auch bei Adcubum bezogen werden. Die Versicherungsprodukte als wichtiges Differenzierungsmerkmal bleiben dabei ebenso in der vollen Hoheit der Versicherung wie die daraus abgeleiteten speziellen fachlichen Prüfregeln.aj